Ce este leziunea prin presiune (escare de decubit)? Tratament, cauze si prevenire

Leziunile de decubit, numite si escare de decubit, ulcere de decubit sau escare, apar atunci cand un fel de forta sau presiune continua asupra unei zone a corpului provoaca rani la nivelul pielii sau tesutului mai profund de sub piele.

De obicei, escarele apar pe pielea care acopera proeminente osoase, cum ar fi cotul, scapula, calcaiul, glezna, soldul si coccisul. Cu toate acestea, orice zona a pielii care este sub presiune neintrerupta poate dezvolta escare.

Ulcerele de presiune pot aparea din orice situatie in care exista o presiune intensa pentru o perioada scurta de timp sau o presiune usoara pentru o perioada lunga de timp.

Din acest motiv, leziunile de decubit sunt una dintre cele mai frecvente leziuni cutanate la pacientii internati, imobilizati cronic la pat, care stau o perioada indelungata in scaun cu rotile, in ingrijire la domiciliu sau care locuiesc in institutii de lunga durata, precum azilele sau unitatile de batrani sau de reabilitare.

Cauze escare de decubit

Originea escarei este multifactoriala. Ea implica nu numai presiune constanta asupra unei anumite parti a corpului, ci si factori individuali precum varsta, bolile preexistente si starea nutritionala a individului, printre altele.

Cand exista o presiune excesiva asupra pielii, vasele de sange din piele sunt „zdrobite” si fluxul de sange in acea zona este compromis, rezultand o oxigenare si nutritie redusa a tesuturilor din zona.

Pe langa reducerea fluxului sanguin, afectarea circulatiei sanguine determina si acumularea de produse toxice derivate din metabolismul normal, care sunt in mod normal indepartati prin sange si ulterior eliminati.

Umiditatea si frecarea sunt alti factori care contribuie la aparitia ranilor. Transpiratia, fecalele si urina pot provoca macerarea pielii, care combinata cu frecarea (miscari ale cearsafului si imbracamintei sub pacient) cresc riscul de formare a ulcerului.

Un alt mecanism important in formarea escarelor are de-a face cu frecarea si forta de forfecare (cand doua tesuturi adiacente se misca in directii opuse).

De exemplu, atunci cand pacientul se misca, cum ar fi atunci cand aluneca pe pat, frecarea face ca pielea sa se miste mai lent decat corpul, ceea ce deplaseaza si deformeaza tesuturile profunde.

Factori de risc

Peste 100 de factori de risc diferiti pentru formarea ulcerelor de presiune au fost descrisi in literatura, cum ar fi diabetul, bolile cerebrovasculare, cancerul , fracturile membrelor inferioare, incontinenta urinara sau fecala si bolile cardiovasculare.

Problema este ca multe dintre aceste afectiuni clinice mentionate mai sus sunt de obicei prezente la persoanele mai bolnave, mai fragile si debilitate, care au adesea si alti factori de risc importanti pentru dezvoltarea escarelor.

Factorii de risc considerati cei mai importanti pentru dezvoltarea escarelor sunt:

• Imobilitate tranzitorie (operatie prelungita cu anestezie generala, de exemplu) sau imobilitate permanenta.
• Malnutritie.
• Pierderea senzatiei cutanate (frecventa la diabetici sau la persoanele cu leziuni neurologice).
• Circulatia sanguina redusa.
• Varsta inaintata.

Pentru a evalua mai bine riscul fiecarui individ, au fost dezvoltate scale care servesc ca instrument de predictie a dezvoltarii ulcerelor de presiune. Cele mai utilizate sunt scara Norton si scara Braden .

Simptome si caracteristici clinice

Caracteristicile clinice ale ulcerelor de presiune depind de gradul de implicare a pielii si a tesuturilor inconjuratoare, precum si de prezenta necrozei sau infectiei concomitente.

Exista unele sisteme de clasificare pentru stadializarea escarelor, in functie de nivelul leziunii. Descrierea initiala a leziunii – inclusiv latimea, lungimea si adancimea – este importanta pentru a se putea face o comparatie evolutiva.

Inregistrarea fotografica este o modalitate eficienta de analiza a evolutiei plagii si de asemenea a tratamentului.

Clasificarea escarelor – NPIAP (National Pressure Injury Advisory Panel)

Etapa 1: Pielea este intacta, cu o zona fixa ​​inrosita, adica regiunea nu mai este clara la apasarea cu degetul. Unele modificari pot aparea inainte de stadiul 1, cum ar fi o zona de eritem care dispare la compresie, schimbari de temperatura, sensibilitate sau strangere a pielii. In pielea mai inchisa, poate sa nu existe roseata tipica a pielii deschise, ci o leziune albastruie sau purpurie sau pur si simplu o decolorare fixa ​​in raport cu pielea sanatoasa.

Stadiul 2 : exista deja o ruptura cutanata, cu eroziune, vezicule sau ulcer, dar care nu ajunge in tesutul subcutanat. Cand exista ulcer, acesta este superficial si cu un fundal roz sau roscat, umed, fara necroza sau cruste.

Etapa 3 : prezenta ulcerelor cu pierderea completa a grosimii pielii, dar care nu ajunge la muschi sau os. Tesutul adipos (grasimea) poate fi vizibil, iar fundul ulcerului are tesut de granulatie.

Etapa 4 : are loc o pierdere completa a grosimii pielii, ajungand la structuri de sprijin precum muschi, tendon, ligamente, cartilaj si oase. Poate exista necroza.

Neclasificabile : leziuni in care exista pierderea intregii grosimi a pielii, dar nu este posibila evaluarea intregii dimensiuni fara debridarea prealabila a leziunii. Baza ulcerului este adesea acoperita cu material necrotic intunecat (tesut mort), impiedicand observarea profunzimii efective a leziunii.

Leziuni profunde ale tesuturilor : leziuni profunde ale tesuturilor , care pot aparea cu pielea intacta sau nerupta. Poate aparea o vezicula cu continut sangeros sau in forma de ulcer cu un fundal innegrit. In leziunile in care pielea este intacta, exista o decolorare rosiatica, brun-roscata sau purpurie care nu dispare la compresie. Pe langa schimbarea culorii, pot fi verificate modificari ale temperaturii, sensibilitatii si etanseitatii pielii.

Tratament escare de decubit

Tratamentul escarelor implica nu numai controlul ranilor, ci si ingrijirea generala a pacientului. Dupa cum sa mentionat deja, pacientii care dezvolta escare sunt de obicei mai fragili si debilitati, pot fi subnutriti, deshidratati, au leziuni neurologice, boli cardiovasculare sau alte afectiuni care trebuie identificate si tratate corespunzator.

Ingrijire generala

• Controlati durerea cauzata de rana.
• Tratati eventualele infectii escare cu antibiotice adecvate.
• Imbunatatiti starea nutritionala a pacientului, de preferinta cu un profesionist cu experienta.
• Imbunatatiti starea de hidratare a pacientului.
• Asigurati pozitionarea corecta a pacientului.

Controlul ranilor

Ingrijirea ranilor este de obicei complexa, nu exista un singur algoritm („reteta de prajitura”) care ar trebui urmat intotdeauna si, in mod ideal, ar trebui sa fie efectuat de profesionisti calificati in domeniul sanatatii.

Pe langa curatare si imbracare, poate fi necesara interventia chirurgicala, precum si utilizarea antibioticelor si, eventual, a terapiilor auxiliare pentru a promova vindecarea.

Exista o serie de tipuri diferite de pansamente cu caracteristici specifice, dar descrierea fiecaruia depaseste scopul acestui articol. Pansamentul ideal ar avea urmatoarele caracteristici:

• Absoarbe excesul de umiditate din rana, dar nu o lasa prea uscata.
• Protejeaza rana de eventuale daune ulterioare.
• Reduce frecarea cu pielea si fortele de forfecare transmise tesuturilor.
• Previne proliferarea bacteriilor.
• Promoveaza debridarea tesutului necrotic.
• Se adapteaza bine formei ranii si este usor de aplicat.
• Nu provoaca macerarea tesutului sanatos din jurul leziunii.
• Nu provoaca disconfort sau durere in timpul utilizarii sau la schimbarea pansamentului.
• Nu provoaca umflaturi din cauza presiunii excesive.
• Nu trebuie schimbat foarte des.
• Este ieftin, usor de gasit si are o data de expirare mare.
• Nu elibereaza fibre sau componente care pot provoca o reactie alergica sau inflamatorie.
• Este impermeabil la umiditatea externa (baie, urina).

Cand se aplica pansamentul corespunzator, se evita contaminarea bacteriana, se accelereaza vindecarea, se mentine structura pielii si se imbunatateste aspectul cicatricei finale.

Din pacate, pansamentul perfect, care indeplineste toate criteriile de mai sus, nu exista. Medicul de sanatate specializat in ingrijirea ranilor analizeaza fiecare situatie in mod individual si alege, dintre optiunile existente, care se potriveste cel mai bine fiecarui caz.

Putem rezuma ingrijirea ulcerului de presiune dupa cum urmeaza:

In etapa 1 

Acoperirea leziunii cu o pelicula transparenta pentru protectie este suficienta. Cu toate acestea, existenta acestui tip de leziune trebuie privita ca un avertisment asupra riscului ridicat pe care pacientul il prezinta pentru dezvoltarea ulcerelor profunde.

Lotiunile care contin acizi grasi pot proteja impotriva frecarii si presiunii, precum si pot reduce cresterea hiperproliferativa a pielii. Dersani este o lotiune uleioasa pe baza de acizi grasi esentiali si trigliceride cu lant mediu care este utilizata in general pentru prevenirea escarelor de decubit.

In etapa 2 

Este necesar sa se aplice un pansament care sa garanteze umiditatea plagii. Se pot folosi pansamente semi-deschise (film transparent) sau semi-ocluzive (hidrogel sau hidrocoloid). De obicei, nu este nevoie de debridare.

Au fost studiati multi agenti si unguente topice, inclusiv fenitoina, sucralfatul si mierea medicinala, cu dovezi limitate ca acestia imbunatatesc vindecarea ulcerelor din stadiul 2. Piciorul diabetic pare a fi rentabil pentru imbunatatirea vindecarii ranilor de presiune.

In etapele 3 si 4 

Poate exista tesut necrotic si infectat in escara, care impiedica vindecarea adecvata daca nu este indepartata. In acest caz, este indicata initierea terapiei cu antibiotice adecvate si debridarea. Tipul debridarii depinde de caz si poate fi mecanica (irigarea plagii), chirurgicala (cu bisturiu sau alte instrumente) sau enzimatica (prin produse topice precum cremele pe baza de papaina).

Exista mai multe optiuni pentru terapiile adjuvante. Cu toate acestea, nu exista un consens in literatura de specialitate cu privire la indicarea acestor metode. Se pare ca exista un anumit beneficiu din ultrasunete, electrostimulare sau terapii cu presiune negativa, precum si utilizarea locala a factorilor de crestere recombinanti.

Pe de alta parte, terapia cu oxigen hiperbaric, terapia electromagnetica si fototerapia nu au in prezent dovezi stiintifice care sa justifice utilizarea lor.

Complicatii

Cea mai frecventa complicatie a escarelor este infectia bacteriana, care implica de obicei bacterii aerobe si anaerobe. Aceasta inseamna ca tratamentul necesita utilizarea de antibiotice cu spectru larg.

Infectia se poate restrange la baza ulcerului, poate ajunge la tesuturile din jur, structuri mai profunde precum muschii, oasele (care provoaca osteomielita), articulatiile (care provoaca artrita ) sau, prin circulatia sanguina, organele la distanta ca inima. (care provoaca endocardita ) si sistemul nervos (care provoaca meningita ).

Cand infectia este superficiala, tratamentul poate fi efectuat cu medicamente topice. Daca, insa, exista implicarea structurilor profunde sau celulita, este indicata utilizarea antibioticelor sistemice.

In cazurile de osteomielite asociate, este adesea necesara efectuarea debridarii osului si a tesuturilor, precum si o interventie chirurgicala cu o grefa de piele pentru a inchide corect rana. Confirmarea faptului ca nu exista osteomielita in cazurile de rani profunde care nu se amelioreaza cu ingrijirea obisnuita este esentiala, deoarece acesta poate fi singurul semn de afectare a osului.

Mai rar, ulcerele de presiune pot provoca amiloidoza secundara.

Prevenire

Prevenirea formarii escarelor presupune evaluarea individuala a fiecarui pacient, pentru a estima riscul de aparitie a leziunilor si a identifica situatiile care pot fi corectate in timp.

Este important de subliniat ca pentru ca prevenirea ulcerelor de presiune sa aiba succes, responsabilitatea trebuie sa fie impartasita de o echipa multidisciplinara si niciodata plasata unui singur ingrijitor. Este usor de inteles de ce atunci cand stim ca un singur pacient imobilizat la pat trebuie repozitionat de peste 4.000 de ori intr-un an.

Cele doua componente principale ale prevenirii ulcerului de presiune sunt redistribuirea presiunii si masurile de sustinere.

Redistribuirea presiunii

Cel mai important factor atunci cand vorbim despre prevenirea leziunilor de presiune este redistribuirea presiunii. Redistribuirea presiunii poate fi realizata prin dispozitive si suprafete care reduc presiunea sau printr-o pozitionare adecvata a pacientului.

Pacientii imobilizati la pat trebuie repozitionati la fiecare doua ore pentru a reduce presiunea tisulara, intotdeauna cu tehnica adecvata pentru a minimiza efectele frecarii si fortelor de forfecare. Pozitionarea pacientilor trebuie sa respecte urmatoarele recomandari:

• Folositi spume sau tampoane intre genunchi si glezne.
• Foloseste un tampon pe partea inferioara a picioarelor pentru a-ti ridica calcaiele sau foloseste protectie pentru calcai.
• Nu ridicati tablia cu mai mult de 30 de grade pentru a evita alunecarea si frecarea.
• Cand pacientul este intins pe o parte, inclinarea patului nu trebuie sa depaseasca 30 de grade.

Exista produse specifice care reduc presiunea asupra tesaturilor, precum husele de saltea, spume sau perne de protectie, suporturi cu gel si suprafete de sustinere.

Unele suprafete de sprijin sunt statice, iar altele sunt dinamice, cum ar fi salteaua cu ciclu de aer alternativ, care foloseste un compresor de aer pentru a-si umfla si dezumfla interiorul. Suporturile dinamice au nevoie de electricitate pentru a functiona. Indicatia produsului trebuie individualizata la situatia clinica a pacientului.

Masuri de sprijin

O serie de atitudini pot fi benefice pe langa cele descrise mai sus. Cu cat gradul de imobilitate al persoanei este mai mare, cu atat este mai mare riscul de aparitie a escarelor. In acest scop contribuie utilizarea judicioasa a medicamentelor sedative, initierea timpurie a terapiei fizice si a reabilitarii motorii si utilizarea terapiei specifice pentru reducerea rigiditatii pacientului.

O alta masura preventiva importanta este mentinerea adecvata a tensiunii arteriale, a functiei cardiace si a vascularizatiei tisulare, astfel incat alimentarea cu sange a tesuturilor sub presiune sa nu scada si sa creasca sansa de aparitie a ranii.

Pielea trebuie mentinuta hidratata, fara descuamare, fara umezeala si curata, de preferat cu un agent de curatare specific pentru a evita iritatiile si evitarea folosirii apei fierbinti. Ingrijirea pielii include, de asemenea, supravegherea pentru detectarea precoce a oricarei modificari ale culorii pielii, integritatii, temperaturii si turgentei.

Pansamentele preventive specifice aplicate in zonele cu proeminente osoase reduc si incidenta leziunilor.

Masurile de prevenire a escarelor trebuie luate ori de cate ori:

• Pacienti imobilizati permanent la pat.
• Pacientii sunt de asteptat sa fie imobilizati ore intregi (proceduri medicale prelungite, anestezie generala, sedare).
• Pacienti cu pierdere a senzatiei care favorizeaza miscarile spontane reduse.
• Pacienti cu miscare limitata si care nu se pot repozitiona.
• Pacienti cu dispozitive medicale sau dispozitive de retinere care restrictioneaza miscarea.
• Pacienti cu cicatrici de la escarele anterioare.

Referinte

• Ulcere de presiune: prevenire, evaluare si management 
• Stadializarea clinica si gestionarea leziunilor pielii si tesuturilor moi induse de presiune –
• Principii de baza ale managementului ranilor 
• Prevenirea leziunilor pielii si tesuturilor moi induse de presiune 
• Prevenirea si tratamentul ulcerelor/raziunilor de presiune: Ghid de referinta rapida 2019 
• Document de consens: Rolul pansamentelor in prevenirea ulcerului de presiune