Migrena – ce este, declansatoare, tipuri, diagnostic si tratament

Ultima actualizare în februarie 23, 2022 de Mariana

Spre deosebire de ceea ce isi imagineaza multi oameni, migrena nu este un termen folosit pentru a descrie o durere de cap foarte urata. Nu toate durerile de cap severe sunt migrene, iar migrenele nu sunt singura afectiune care poate provoca dureri de cap severe si debilitante.

Migrena, este un tip specific de cefalee care are cauze, simptome si forme de tratament foarte specifice.

Migrena provoaca de obicei o cefalee moderata pana la severa, de tip pulsatoriu sau pulsatil si afecteaza de obicei doar o parte a capului. Ametelile, varsaturile si intoleranta la lumina si sunet sunt, de asemenea, destul de frecvente.

Ce este o durere de cap?

Cefaleea este termenul generic folosit pentru a descrie orice durere care apare in regiunea capului. Asa cum exista diverse cauze ale durerii in abdomen sau in piept, exista si diverse cauze ale durerii de cap.

Exista, de fapt, aproximativ 200 de tipuri diferite de dureri de cap, care pot fi impartite in doua grupe: dureri de cap primare, care sunt cele care apar fara nicio boala ascunsa in urma, si dureri de cap secundare, care sunt dureri de cap cauzate de alte boli, cum ar fi anevrismele cerebrale, tumori intracraniene, infectii ale sistemului nervos, accident vascular cerebral, traumatisme craniene etc.

In 90% din cazuri, durerea de cap recurenta isi are originea primara si se datoreaza uneia dintre urmatoarele trei afectiuni:

• Migrena (migrena).
• Cefalee tensionala.
• Cefalee in grupare.

Ce este migrena?

Termenul de migrena este derivat din cuvantul grecesc hemikrania, care inseamna literalmente mijlocul craniului, locatia tipica a durerii migrenoase. In unele dictionare este posibil sa gasiti termenul „hemicranie” ca sinonim al migrenei.

Migrena este o tulburare neurologica specifica. In intreaga lume, aproximativ un miliard de oameni sufera de acest tip de cefalee, ceea ce echivaleaza cu aproximativ 15% din intreaga populatie a lumii. Aproximativ 18% din populatia feminina si 6% din populatia masculina sufera de migrena. Trei din patru pacienti cu convulsii recurente sunt femei. La copii, insa, migrena este mai frecventa la baieti. Abia in adolescenta femeile devin grupul cel mai afectat.

Episoadele de migrena incep de obicei intre 15 si 24 de ani si devin mai frecvente intre 35 si 45 de ani. In timpul perimenopauzei, starea se inrautateste de obicei, dar tinde sa dispara la aproximativ 2/3 dintre femei dupa menopauza.

Cauze

Teoria vasculara candva populara a migrenei, care sugera ca migrena era cauzata de dilatarea si constrictia vaselor de sange din creier, nu mai este considerata corecta. Mecanismul fiziopatologic cel mai larg acceptat in prezent implica interactiuni complexe intre cortexul cerebral, sistemul trigeminovascular si neurotransmitatori.

Reducerea eliberarii de neurotransmitatori de catre neuroni, cum ar fi serotonina, care ajuta la reglarea senzatiei de durere din sistemul nervos central, pare sa stimuleze nervul trigemen sa elibereze substante numite neuropeptide, care, atunci cand sunt in contact cu regiunile meningelor, declanseaza un proces inflamator care are ca rezultat o migrena tipica.

Migrena este o tulburare a creierului cu o puternica componenta genetica, fiind mostenita de la unul dintre parinti in pana la 70% din cazuri. Riscul la copiii pacientilor cu migrena este de aproximativ trei ori mai mare decat cel al copiilor cu parinti fara migrena.

Declansatoare

Pacientii de migrena par sa aiba neuroni mai sensibili, care raspund din ce in ce mai mult la stimularea nociceptive (stimuli agresivi) si non-nociceptive (stimuli neagresivi). Ca urmare, o mare varietate de situatii pot actiona ca declansatoare pentru aparitia unui atac de migrena.

Intr-un studiu retrospectiv din 2007 pe 1.750 de pacienti de la Centrul pentru dureri de cap din Atlanta (SUA), aproximativ 75% au raportat ca au cel putin un declansator cunoscut pentru atacuri de migrena acute. Cele mai frecvente in ordinea descrescatoare a frecventei au fost:

• Stresul emotional (80%).
• Variatii hormonale la femei, cum ar fi cele care apar in timpul ciclului menstrual sau al sarcinii (65%).
• Post (57%).
• Variatii climatice (53%).
• Dormi prea mult sau dormi mai putin (50%).
• Expunerea la mirosuri puternice, cum ar fi parfumuri, benzina sau produse de curatare dureroase (44%).
• Imagini de durere in gat (38%).
• Expunerea la lumina puternica (38%).
• Consumul de alcool, in principal vin rosu (38%).
• Fumatul (36%).
• Modificari recente ale modelului de somn obisnuit (32%).
• Expunerea la caldura (30%).
• Alimente specifice (27%).
• Exercitiu fizic (22%).
• Activitate sexuala (5%).

Pe langa factorii enumerati in studiu, mai exista si alte situatii asociate frecvent cu debutul atacurilor de migrena:

• Medicamente (de exemplu: nitroglicerina, rezerpina, hidralazina, ranitidina si contraceptive orale).
• Trauma la cap.
• Boala.
• Stimuli reci, cum ar fi apa cu gheata sau inghetata.
• Stil de viata sedentar.
• Locuri zgomotoase.

Alimente care pot declansa atacuri de migrena

Unele alimente si aditivi pot fi, de asemenea, posibili declansatori ai migrenei. Cele mai descrise sunt:

• Cofeina.
• Aspart-ma.
• Zaharina.
• Glutamat monosodic (Ajinomoto).
• Fructe citrice.
• Alimente care contin tiramina, cum ar fi unele tipuri de branzeturi invechite si bauturi alcoolice fermentate.
• Carne care contin nitriti, cum ar fi hot dog, salam, hot dog, sunca si slanina.

Este important de mentionat, totusi, ca studiile epidemiologice ample nu au reusit niciodata sa demonstreze fara echivoc relatia dintre dietele specifice si migrena, atat pozitiv, cat si negativ. Cu toate acestea, pacientii care identifica anumite alimente ca factori declansatori ai crizelor lor ar trebui instruiti sa le evite.

Simptome

Simptomul clasic al migrenei este o durere de cap, dar nu este singurul. Migrena este un sindrom complex care prezinta un numar mare de semne si simptome.

Un atac de migrena tipic are de obicei patru faze: prodrom, aura, cefalee si postdrom.

Faza 1 – Prodrom

Prodromul apare la 60 pana la 80% dintre pacienti si consta in simptome care apar cu 24 pana la 48 de ore inainte de aparitia durerii de cap. Cele mai frecvente simptome prodromale raportate sunt:

• Cascat constant.
• Constipatie.
• Locatie frecventa.
• Greu de concentrat.
• Iritabilitate.
• Depresie.
• Rigiditate a gatului.
• Dorinte alimentare.
• pierderea poftei de mancare
• Euforie.
• Sensibilitate crescuta la lumina, sunet sau mirosuri.

Desi simptomele prodromale variaza foarte mult de la pacient la pacient, ele tind sa fie aceleasi pentru orice individ dat.

Faza 2 – Aura

Aproximativ 25 pana la 40% dintre cei care sufera de migrena prezinta un set de simptome neurologice, numite aura, care de obicei preced sau insotesc aparitia durerii de cap. Aura dureaza de obicei intre 5 si 20 de minute, dar exista cazuri in care simptomele se dezvolta treptat pana la o ora.

Aura poate fi vizuala, senzoriala sau motorie si are un amestec de caracteristici pozitive si negative, care revine complet dupa un interval de maxim 60 de minute.

Exemple de simptome pozitive sunt punctele luminoase in ochi, bazaitul, durerea, furnicaturile sau miscarile involuntare.

Simptomele negative ale aurei sunt cele care indica pierderea partiala sau completa a unei anumite functii, cum ar fi pierderea vederii sau a auzului, scaderea sensibilitatii pielii sau pierderea fortei musculare la un membru.

Acelasi pacient poate avea unele atacuri de migrena cu aura si altele fara. Cel mai frecvent este insa ca pacientul sa aiba un comportament mai mult sau mai putin stabil, adica daca are de obicei aure, acestea apar practic in toate crizele.

Aura vizuala

Aura vizuala este o forma mai comuna. In mod clasic, aceasta forma de aura incepe cu zone precise de pierdere a vederii, numite scotoame, de obicei in campurile vizuale periferice. Scotoamele pot aparea stralucitoare, negre, albe, neclare sau colorate. Pe masura ce minutele trec, tulburarea vizuala tinde sa se extinda spre centrul vederii si poate implica pana la jumatate din campul vizual.

Este foarte obisnuit ca aceste scotoame sa apara sub forma de forme geometrice sau linii in zig-zag in forma literei C. Pe masura ce aura se dezvolta, ea capata adesea o calitate stralucitoare, numita adesea scotom sclipitor.

Alte forme posibile de aura vizuala includ:

• Scotoame centrale.
• Viziune de tunel
• Orbire completa
• Blituri luminoase.

Aura vizuala, pozitiva sau negativa, se inverseaza complet dupa cateva minute si tinde sa se imbunatateasca in directia opusa din care a aparut, adica din centru spre periferie

Aura senzoriala

Aura senzoriala este a doua cea mai frecventa forma, care apare in majoritatea cazurilor impreuna cu aura vizuala.

Aura senzoriala incepe de obicei ca o furnicatura la unul dintre membre sau pe o parte a fetei. In cateva minute, va migra incet spre cealalta parte a fetei sau catre alte puncte de pe membru. Pe masura ce senzatia de furnicaturi migreaza, lasa o senzatie de amorteala sau amorteala in regiunile in care a fost anterior. Aura senzoriala poate afecta si interiorul gurii, afectand sensibilitatea buzelor, mucoasa interioara si limba.

Pierderea sensibilitatii pe care o provoaca aura senzoriala poate fi usor confundata cu un accident vascular cerebral. Cu toate acestea, caracteristicile accidentului vascular cerebral sunt de obicei diferite: nu exista simptome pozitive (furcaturi) care sa le preceda pe cele negative (pierderea sensibilitatii) si debutul afectiunii este mult mai rapid, aproape brusc.

Aura limbajului

Spre deosebire de aurele vizuale si senzoriale, aura limbajului nu este foarte frecventa si apare la mai putin de 20% dintre pacienti. Se caracterizeaza prin modificari trecatoare ale vorbirii, care pot varia de la producerea involuntara de silabe si dificultatea de a rosti anumite cuvinte pana la incapacitatea completa de a formula propozitii.

Aura motorie

Aura motorie este o forma mai putin obisnuita si se caracterizeaza printr-o senzatie de pierdere a fortei pe o parte a fetei sau a corpului. In aceasta forma de aura, pacientul raporteaza frecvent o senzatie de greutate la unul sau mai multe membre. Asocierea cu aura sensibila este destul de comuna.

Aura fara migrene

Unii pacienti pot avea episoade ocazionale de aura fara a dezvolta ulterior o durere de cap. Aceste episoade sunt mai frecvente la pacientii cu varsta peste 40 de ani si cu antecedente de atacuri de migrena. Cel mai frecvent simptom este scotoamele scintilante.

Faza 3 – Dureri de cap

In stadiul 3, apare cel mai cunoscut simptom al migrenei, care este o cefalee de tip pulsatil sau pulsatil, care variaza de la intensitate medie la mare si apare de obicei la scurt timp dupa sau o data cu aura (la pacientii care au aura).

Cefaleea este initial unilaterala si de obicei localizata in regiunile oculare si frontotemporale (fata si laterala craniului). Durerea se va agrava de obicei intr-o perioada de 1 pana la 2 ore si poate deveni difuza in tot capul.

Un atac de migrena dureaza de obicei intre 4-72 de ore. Printre femei, mai mult de doua treimi raporteaza atacuri care dureaza mai mult de 24 de ore.

Pe langa durerea de cap, alte simptome comune ale fazei 3 sunt:

• Intoleranta usoara (fotofobie).
• Intoleranta la zgomot (fonofobie).
• Aversiune pentru mirosuri puternice (osmofobie).
• Greata si varsaturi.
• Diaree.
• Senzatia de durere cauzata de stimuli nu este dureroasa, cum ar fi o simpla atingere a capului (alodinie cutanata).
• Ameteala
• Vedere incetosata.
• Ochi rosii.
• nas infundat
• Letargie.
• Hipotensiune sau hipertensiune arteriala.

Deoarece durerea este adesea agravata de miscare, zgomot, luminozitate sau interactiunea cu alte persoane, multi pacienti prefera sa ramana nemiscati si izolati intr-o camera linistita si intunecata. Somnul frecvent ajuta la terminarea crizei, dar nu este intotdeauna usor sa adormi.

Faza 4 – Postdrom

Odata ce durerea de cap dispare, pacientul intra in stadiul 4 de migrena. In aceasta faza, pacientul se simte de obicei epuizat, fara pofta de mancare si usor iritat. Cu toate acestea, exista cazuri in care faza 4 prezinta simptome total opuse. Usurarea de la capatul durerii de cap poate aduce un sentiment de euforie si o mare dorinta de a manca.

Subtipuri

Exista unele simptome de migrena care se prezinta putin diferit decat de obicei, motiv pentru care sunt de obicei clasificate ca subtipuri. Sa vorbim pe scurt despre unele dintre ele.

Migrena bazilara sau cu aura de trunchi cerebral

Migrena cu aura trunchiului cerebral, numita anterior migrena de tip bazilar, este un subtip rar care apare mai frecvent la persoanele feminine cu varsta cuprinsa intre 7 si 20 de ani. Aurele din aceasta forma de migrena provoaca de obicei cel putin doua dintre urmatoarele simptome tipice de implicare a trunchiului cerebral: vertij, tulburari de vorbire, zgomot, vedere dubla, dificultati de mers, surditate sau scaderea nivelului de constienta.

Migrena hemiplegica

Migrena hemiplegica este un alt subtip rar de migrena. In aceste cazuri, pacientul prezinta slabiciune musculara unilaterala intensa in timpul fazei de aura si poate ramane cu paralizie totala a bratului si piciorului pe o parte a corpului, o afectiune numita hemiplegie. Celelalte simptome comune descrise mai sus pot aparea si in timpul episoadelor de pierdere a fortei musculare.

Spunem ca pacientul are migrena hemiplegica familiala atunci cand mai mult de un membru al familiei prezinta aceasta varianta. Pe de alta parte, cand exista un singur caz cunoscut in familie, afectiunea se numeste migrena hemiplegica sporadica.

Migrene retiniene sau oculare

O alta forma de migrena este migrena retiniana, numita si migrena oculara. La acest subtip, pacientul se prezinta cu implicarea retiniana si a nervului optic in faza aurei, manifestandu-se prin tulburari de vedere (scotoame sau orbire), edem papilar (edem de nervul optic), si hemoragie retiniana care afecteaza doar unul dintre nervii optici.ochi.

Migrena cronica

Spunem ca pacientul are migrena cronica cand in ultimele 3 luni a avut episoade repetate de migrena, cu episoade de cefalee tipica de peste 15 zile (neconsecutive) pe parcursul unei luni.

Status migrenos

Se mai numeste status migrainosus sau status migrainosus; este o forma destul de debilitanta de migrena, in care durerea de cap dureaza mai mult de 72 de ore.

Aura persistenta

Sunt simptome de migrena ale caror simptome de aura persista o saptamana sau mai mult si pot dura pana la cateva luni. In aceste cazuri, este important sa excludeti accidentele vasculare cerebrale prin teste imagistice.

Sindromul de varsaturi ciclice

Sunt episoade de aura caracterizate prin greata si varsaturi de mare intensitate, care pot fi asociate sau nu cu dureri de cap. Acest sindrom este mai frecvent la copii, iar pacientul poate petrece ore sau zile varsand cu o frecventa de cel putin 4 episoade pe ora. In intervalul dintre crize, pacientul este insa complet asimptomatic.

Migrena menstruala

Migrena menstruala este definita ca o afectiune de migrena care este strans legata in timp de menstruatie, care apare in general in intervalul de doua zile inainte de pana la trei zile dupa debutul sangerarii menstruale. Crizele de migrena pot aparea si in alte perioade ale lunii, dar unul dintre episoade apare intotdeauna la inceputul menstruatiei.

Diagnostic

Clasificarea internationala a durerilor de cap (ICHD-3) specifica urmatoarele criterii de diagnostic pentru migrena:

Criterii pentru migrena fara aura

• A) Cel putin cinci atacuri de cefalee cu caracteristicile descrise la criteriile B, C si D.
• B) Cefalee care dureaza 4 pana la 72 de ore.
• C) Cefalee cu cel putin doua dintre urmatoarele caracteristici:
  • Unilateral.
  • Calitate palpitanta.
  • Durere moderata sau severa.
  • Agravat de activitatile fizice de rutina, cum ar fi mersul pe jos sau urcatul scarilor.
• D) In timpul durerii de cap, pacientul prezinta cel putin unul dintre urmatoarele simptome:
  • Greata si/sau varsaturi.
  • Fotofobie si fonofobie.
• E) Nicio alta forma de cefalee nu explica mai bine simptomele decat migrena.

Criterii pentru migrena cu aura

• A) Cel putin doua atacuri de cefalee cu caracteristicile descrise la criteriile B si C.
• B) Unul sau mai multe dintre urmatoarele simptome de inversare completa a aurei:
  • Vizual.
  • sensibil.
  • Limba.
  • Motor.
  • Trunchiul cerebral.
  • Retiniana.
• C) Cel putin doua dintre urmatoarele patru caracteristici:
  • Un simptom de aura care se dezvolta treptat in 5 minute sau mai mult, urmat de cel putin alte doua simptome.
  • Fiecare simptom individual de aura dureaza de la 5 la 60 de minute.
  • Cel putin un simptom de aura apare unilateral.
  • Durerea de cap apare in 60 de minute de la aparitia aurei.
• D) Nicio alta forma de cefalee nu explica simptomele mai bine decat migrena.

Teste imagistice pentru diagnosticul migrenei

Testele imagistice, cum ar fi RMN sau CT ale craniului, nu sunt necesare pentru diagnostic. Cu toate acestea, acestea pot fi prescrise atunci cand medicul suspecteaza ca durerea de cap nu poate fi cauzata de o migrena.

In general, testele imagistice ar trebui solicitate in urmatoarele circumstante:

• Modificari semnificative ale modelului durerii de cap, inclusiv caracteristica, frecventa sau intensitatea durerii.
• Aura care dureaza mai mult de o ora.
• Simptome neurologice noi care nu pot fi explicate prin migrena.
• Cefaleea mereu de aceeasi parte (in migrena, crizele nu sunt intotdeauna de aceeasi parte).
• Cefalee care nu raspunde la niciun tip de tratament.
• Dureri de cap recurente care apar abia dupa varsta de 50 de ani.
• Cefalee de nou-aparitie la pacientii cu cancer sau infectie HIV.
• Prezenta semnelor si simptomelor precum: febra, indoitura a gatului, edem papilar, compromis cognitiv sau alterare a personalitatii.

Migrena tratament

Tratamentul crizelor de migrena se realizeaza practic cu patru clase de medicamente, care pot fi utilizate singure sau in combinatie: analgezice, antiinflamatoare, triptani si derivati de ergot. La pacientii cu greata si varsaturi, utilizarea de antiemetice, cum ar fi metoclopramida (Plasil®), ajuta adesea.

Durerea de cap migrenoasa poate fi dificil de atenuat. Tratamentul atacurilor functioneaza cel mai bine daca pacientul ia medicamentul la primul semn al unui atac, care poate fi in momentul in care apare aura (in cazurile de migrena cu aura) sau la scurt timp dupa debutul durerii de cap, este usoara (la pacienti). cu migrena fara aura).

Analgezice si antiinflamatoare

Atacurile de intensitate usoara pana la moderata pot fi tratate cu analgezice sau antiinflamatoare individual sau in asociere, cum ar fi:

• Ibuprofen.
• Diclofenac.
• Naproxen.
• indometacina.
• Paracetamol.
• Dipirona.
• Aspirina.

Asocierea cu cofeina creste potenta analgezica a medicamentelor de mai sus, motiv pentru care multe remedii antimigrene au cafeina in formula lor.

Triptani

In cele mai intense cazuri de migrena, analgezicele comune nu sunt eficiente de la sine. Asocierea cu un triptan este adesea necesara, cum ar fi:

• Sumatriptan.
• Rizatriptan.
• Naratriptan.
• Zolmitriptan.
• Eletriptan.
• Frovatriptan.
• Oxitriptan.

Triptanii pot fi gasiti sub forma de tablete, spray nazal si forme injectabile.

Asocierea unui triptan cu un antiinflamator, ca in cazul medicamentului Sumaxpro (Sumatriptan + Naproxen), pare a fi mai eficienta decat utilizarea fiecarei substante in monoterapie.

Efectele secundare ale triptanilor includ reactii la locul injectarii, greata, ameteli, somnolenta si slabiciune musculara.

Pacientii cu migrena hemiplegica familiala, migrena bazilara, hipertensiune arteriala necontrolata, boli cardiovasculare (inclusiv accident vascular cerebral ischemic si boala coronariana), sarcina si boli hepatice sau renale severe trebuie sa evite utilizarea triptanilor.

Derivati de ergot

Ergotamina este un medicament vechi, specific pentru migrena, adesea folosit in combinatie cu cofeina. Ergotamina nu este de obicei la fel de eficienta ca triptanii si este mai probabil sa provoace reactii adverse. Principala sa indicatie sunt episoadele de migrena care dureaza mai mult de 48 de ore.

Ergotamina poate agrava simptomele de greata si varsaturi legate de migrene si poate provoca dureri de cap atunci cand este utilizata prea des.

Dihidroergotamina, un alt derivat de ergot, este mai eficienta si are mai putine efecte secundare decat ergotamina. Acest medicament poate fi administrat prin spray nazal sau prin injectie. Riscul de a provoca o durere de cap prin abuz este mai mic decat cel al ergotaminei.

Pacientii cu hipertensiune arteriala, boala coronariana, boli renale sau hepatice nu trebuie sa utilizeze derivati de ergot.

Asociatiile cele mai utilizate in tratamentul atacurilor de migrena acute

Dupa cum sa mentionat deja, asocierile dintre clasele de medicamente utilizate pentru tratarea migrenei sunt foarte frecvente. Cele mai populare combinatii de medicamente sunt:

• Cofeina + Ergotamina + Metoclopramid + Paracetamol.
• Mesilat de dihidroergotamina + Dipirona de sodiu + Cofeina.
• Acid acetilsalicilic + Cofeina + Paracetamol.
• Cofeina + Mesilat de dihidroergotamina + Paracetamol.
• Sumatriptan Succinat + Naproxen Sodiu.

Prevenirea

Pe langa medicamentele descrise mai jos, unele modificari ale stilului de viata sunt, de asemenea, importante pentru a reduce frecventa si intensitatea atacurilor de migrena. Principalele masuri sunt: ​​somnul adecvat, consumul de mese mai mult sau mai putin in acelasi timp pe parcursul saptamanii, activitatea fizica regulata, evitarea tigarilor, excesul de alcool si orice situatie pe care o recunoasteti ca declansator al atacurilor dumneavoastra de migrena.

Tratament farmacologic preventiv

Tratamentul preventiv al migrenei este eficient in majoritatea cazurilor, desi beneficiile pot dura trei pana la patru saptamani pentru a fi observate.

Pacientii care au oricare dintre urmatoarele caracteristici vor fi considerati candidati pentru terapia profilactica a migrenei (tratament preventiv):

• Mai mult de 4 crize pe luna.
• Atacurile de migrena care dureaza mai mult de 12 pana la 24 de ore.
• Dureri de cap sau aure intense care provoaca incapacitate.
• Raspuns slab la tratamentul crizelor acute.
• migrena menstruala.

Tratamente alternative

Medicamentele citate pana la acest punct in text sunt cele a caror eficacitate are cel mai mare sprijin in literatura stiintifica. Mai multe alte tipuri de tratament pentru migrena pot fi gasite pe Internet, dar marea majoritate a acestora nu sunt bazate stiintific sau au o eficacitate similara cu placebo.

Cateva exemple de terapii fara dovezi stiintifice adecvate sunt:

• Piercing pentru migrena.
• Plante medicinale.
• Melatonina.
• Homeopatie.
• Magneziu.

Resurse

Tratamentul acut al migrenei la adulti – UpToDate.

Fiziopatologia, manifestarile clinice si diagnosticul migrenei la adulti – UpToDate.

Tratamentul preventiv al migrenei la adulti – UpToDate.

Migrena – Clinica Mayo.

Consens de multispecialitati privind diagnosticul si tratamentul durerii de cap – Academia Americana de Neurologie.

In clinica. Migrena – Analele de Medicina Interna.

Migrene – Biblioteca Nationala de Medicina din SUA.